Formulir Pengajuan Penerbitan Sertifikat Elektronik

Layanan Penerbitan Baru Bagi Pegawai Pemerintah Kabupaten Mamasa

Mohon mengisi data identitas diri dan melampirkan berkas persyaratan secara teliti. Tanda * menunjukkan kolom yang wajib diisi. Dokumen permohonan & rekomendasi berformat PDF, serta Foto KTP berformat JPG/PNG dengan ukuran maksimal 10MB per berkas.

Nama Lengkap *

NIK *

Alamat Email *

Nomor Telepon *

NIP *

Unit Kerja *

Jabatan *

Alasan Pengajuan *

0 / 2000

Unggah Dokumen Pendukung *

Semua 3 dokumen di bawah ini wajib diunggah sebelum dapat mengirim permohonan.

1. Surat Permohonan *

Surat Permohonan

Format: PDF • Maks 10MB

2. Rekomendasi Unit Kerja *

Rekomendasi Unit Kerja

Format: PDF • Maks 10MB

3. Foto KTP *

Foto KTP

JPG, JPEG, PNG • Maks 10MB

Saya menyatakan bahwa data dan dokumen yang saya masukkan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya menyetujui syarat dan ketentuan yang berlaku.

Formulir Pengajuan Penerbitan Sertifikat Elektronik

Unggah Dokumen Pendukung *

Fitur Aksesibilitas